Uveítis más frecuentes
Son muchas las enfermedades asociadas a uveítis y que se deben descartar en cualquier paciente con uveítis, entre las más frecuentes se encuentran:
Uveítis no infecciosa
Uveítis anterior asociada al HLA B27:
Estos cuadros se caracterizan por cursar con episodios de aparición brusca y violenta de ojo rojo y doloroso, empeora la luz y visión borrosa. Se denomina “uveítis anterior aguda”. Son siempre unilaterales, es decir, que afectan un ojo a la vez, que puede ser siempre el mismo o alternar derecho e izquierdo, pero nunca en forma simultánea ambos ojos. Estas crisis suelen tener una evolución de aproximadamente 3 meses, es decir, que el tratamiento no debe ser suspendido antes de ese período, de lo contrario, ocurren fácilmente recurrencias, que no es más que la reaparición de la actividad que aún se encuentra presente, pero disimulada por la medicación.
Es más frecuente en varones jóvenes, pero la mujer no está exenta de presentar esta enfermedad. Puede complicarse con edema macular quístico, el cual es causa de disminución en la agudeza visual.
Los pacientes con uveítis asociada a HLA B27 se deben investigar por la posible asociación con enfermedades reumáticas como espondilo artropatías seronegativas:
- Espondilitis anquilosante
- Enfermedad de Reiter
- Artritis Psoriasica
- Enfermedad inflamatoria crónica del intestino (Crohn, colitis ulcerosa)
La asociación a una de estas patología sistémicas puede darse entre el 30 al 90% de las veces*.
El diagnóstico se fundamenta en la evaluación clínica que realiza el médico oftalmólogo en su consulta, el interrogatorio al paciente acerca de la evolución del cuadro, de episodios previos y sobre manifestaciones extraoculares que puedan tener relación con alguna de las patologías sistémicas HLA B27. El tratamiento de la uveítis anterior aguda de estos pacientes suele resolver con frecuentes instilaciones de colirios con corticoides bajo una estricta supervisión del oftalmólogo. La complicación más importante es la formación del edema de macular cistoide, catarata, glaucoma y en casos muy severos la tendencia a la cronicidad.
Iridociclitis de Fuchs:
Es una uveítis anterior crónica y generalmente unilateral. Se presenta en la mayoría de los casos sin síntomas o simplemente con la percepción de cuerpos o moscas volantes. La complicación más frecuente es la aparición de una catarata, motivo que lleva al paciente a la consulta por la disminución de la visión que esta genera, también se puede complicar con la presencia de glaucoma. El tratamiento que requiere es el manejo de las complicaciones, es decir del glaucoma y la catarata.
Artritis idiopática juvenil:
Es una uveítis anterior crónica y bilateral. El principal síntoma es la disminución en la agudeza visual, pero debido a que en la mayoría son pacientes de poca edad, usualmente niñas, no suelen manifestar ésta disminución. Usualmente son los padres, docentes o familiares cercanos quienes notan diferencia en la arquitectura o aspecto de las pupilas.
Es un cuadro que se asocia a alteraciones articulares deformantes y que requiere un manejo por parte del médico reumatólogo muy intenso con un tratamiento inmunosupresor prolongado que pueda eliminar la actividad inflamatoria intraocular. En este tipo de uveítis es inútil el tratamiento con colirios en forma crónica.
Enfermedad de Behçet:
La enfermedad de Behçet es una vasculitis multisistémica que ocasiona además del cuadro inflamatorio intraocular, la presencia de aftas en la boca, ulceraciones genitales, artritis, foliculitis, alteraciones gastrointestinales, el fenómeno de patergia (pústula luego de una escoriación por rascado), y alteraciones neurológicas.
El cuadro de uveítis típicamente es anterior y posterior y bilateral. Genera una inflamación severa del vítreo, la retina y el nervio óptico de ambos ojos. En la mayoría de las ocasiones es recurrente. Si el tratamiento no se realiza en forma oportuna y adecuada suele ser causa de ceguera. Es un tipo de uveítis que requiere de tratamiento intenso y prolongado.
Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada:
También llamada síndrome de Harada. La enfermedad suele comenzar con un episodio de fiebre seguido de uveitis bilateral asociada a coroiditis y neruritis óptica. Se puede presentar como un desprendimiento de retina, seroso, inflamatorio bilateral, el cual ocasiona una pérdida de visión súbita y no dolorosa.
Puede acompañarse de pérdida de la audición neurosensorial y tinitus, vitíligo, poliosis y alopecia, y en algunos casos incluso meningitis o encefalitis.
Existen 3 tipos principales:
· Tipo I: Patología ocular sin patología de oído o dermatológica.
· Tipo II: Patología ocular y al menos un síntoma en oídos o piel.
· Tipo III: Patología ocular con al menos dos síntomas en otra localización.
Si esta entidad no es tratada adecuadamente en los estadios iniciales de la enfermedad va a autorresolver el desprendimiento de la retina pero pasa al segundo estadio de la enfermedad que es el más peligroso por las complicaciones que presenta como: glaucoma de difícil tratamiento, atrofia de la retina y coroides y formación de membranas fibrovasculares subretinales.
La Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada responde muy bien a altas dosis de corticoides en el estadio agudo, pero en la etapa de las complicaciones debemos utilizar drogas inmunomoduladoras.
Retinocoroidopatía en perdigonado o enfermedad de Birdshot:
Es una uveítis predominantemente posterior, la mayoría de las veces bilateral que afecta más a las mujeres.
Cursa con vasculitis, vitreítis y unas imágenes de coroiditis multifocal que son muy características. La mayoría de las veces tiene un comportamiento agresivo. La complicación más severa es la aparición de un edema macular quístico de muy difícil manejo.
En muchas ocasiones se presenta alteración del campo visual antes que la disminución de la visión asociado a alteración importante a la adaptación a la luz; estos pacientes muestran un tiempo de adaptación hasta que logran ver cuando pasan de la luz a la oscuridad y viceversa. El tratamiento siempre es prologado e inmunomodulador.
Coroiditis multifocal y panuveítis:
Es un cuadro similar a la Retinocoroidopatía de Birdshot pero se ve en ambos sexos casi por igual y responde muy bien al tratamiento con corticoides. También la presencia del edema macular quístico es la causa más frecuente por la cual disminuye la visión en estos pacientes.
Uveítis intermedia y pars planitis:
Es un tipo de uveitis que generalmente no tiene una causa que la genere pero en algunos casos de asocia a las siguientes condiciones:
- Esclerosis múltiple
- Sífilis
- Sarcoidosis.
El tipo pars planitis es mucho más frecuente en niños y jóvenes mientras que las formas de uveítis intermedia que tiene asociación a enfermedades como las mencionadas es más frecuente en adultos, especialmente en mujeres.
El tratamiento suele iniciarse con una terapia de congelación de los acúmulos inflamatorios ubicados en la pars plana o la inyección de corticoides de depósito en forma periocular. Si el cuadro es muy severo y estos tratamientos fracasan se puede realizar tratamiento inmunomodulador o vitrectomía (extracción del humor vítreo mediante cirugía).
Coroidopatía serpiginosa:
Es una enfermedad bilateral crónica y evolutiva que afecta el epitelio pigmentario de la retina y la coroides, de causa desconocida y cursa con recurrencias, es decir etapas de actividad y remisión. Las áreas de atrofia retinocoroidea que se forman suelen iniciarse alrededor del nervio óptico y con un diseño serpenteante, de allí su nombre, y van alcanzando el área macular, momento en el cual suele consultar el paciente debido a la afectación de la visión. El tratamiento más utilizado en la actualidad es mediante drogas inmunosupresoras.
Vasculitis retinal:
La vasculitis es un proceso inflamatorio de los vasos sanguíneos, ocurre principalmente cuando el sistema inmune ataca los vasos sanguíneos por equivocación. Las causas de vasculitis retinal son muy numerosas, tanto las infecciosas como las autoninmunes.
El tratamiento va dirigido a la causa de la vasculitis asociada a terapia antiinflamatoria, y cuando no se puede establecer claramente el diagnóstico y la causa de las mismas, se denomina vasculitis retinal idiopática y se la trata con inmunomodulación.
Lupus eritematoso sistémico:
Es un trastorno del sistema inmune en el que el cuerpo es atacado por él mismo por error. El lupus puede afectar la piel, las articulaciones, los riñones, el cerebro y los ojos de diferentes formas, entre ellas ocasionando uveítis lúpica. La causa de las enfermedades autoinmunitarias no se conoce completamente. El LES es mucho más común en mujeres que en hombres. Puede presentarse a cualquier edad, pero aparece con mayor frecuencia en personas cuyas edades están comprendidas entre los 10 y 50 años. Las personas de raza negra y las asiáticas resultan afectadas con más frecuencia que las personas de otras razas.
El tratamiento de la uveítis lúpica es mediante el uso de esteroides.
Síndrome De Enmascaramiento
Son entidades generalmente asociadas a enfermedades oncológicas o cáncer de las cuales la más frecuente es el linfoma intraocular primario o asociado al linfoma no Hodgkin del Sistema Nervioso Central. Se presenta como un cuadro de uveítis que generalmente es de difícil tratamiento.
Uveítis infecciosas
Toxoplasmosis
Es la causa más frecuente de uveítis posterior en Colombia y en todo el mundo. Este parásito puede llegar al humano a través de verduras contaminadas, manos contaminadas, carnes mal cocidas, especialmente de cerdo y por el contacto directo con gatos, los cuales eliminan estos parásitos con la materia fecal especialmente durante los primeros meses de vida. También se puede adquirir en la gestación, lo cual produce complicaciones importantes, incluyendo retinocoroiditis en el recién nacido.
La lesión que provoca la toxoplasmosis en el fondo del ojo es una retinocoroiditis, una inflamación necrotizante de la retina y la coroides que dejará una cicatriz en el sitio de su
aparición, lo cual generará luego una zona de la retina cicatrizada y no funcional, lo cual es más grave si la toxoplasmosis se encuentra en la zona macular.
El tratamiento es la administración oral de antimicrobianos efectivos contra este parásito y de corticoides. El tiempo del tratamiento depende del tiempo que demore la cicatrización, lo cual suele ser de 4 a 8 semanas.
Toxocariasis
El toxocara es un parasito proveniente del perro y del gato, éste parásito ocupa el segundo lugar en frecuencia como causa de uveítis posterior infecciosa luego de la toxoplasmosis. Este parasito llega al ojo por la ingestión de huevos eliminados con las heces de cachorros de perros o gatos. Por eso es tanto más frecuente en los niños, quienes suelen jugar con estos animales o en los sitios donde los mismos eliminaron estos huevos, como los areneros de las plazas o parques públicos y luego llevar sus manos contaminadas a la boca.
Son cuadros de muy difícil resolución, que causan gran destrucción en el polo posterior del ojo. El tratamiento de la toxocariasis ocular es mediante antimicrobianos y esteroides.
Herpes
Existen varios virus del tipo Herpes, entre los que se encuentran:
- Herpes simple 1
- Herpes simple 2
- Herpes Zoster
- Citomegalovirus.
El virus del Herpes simple y el Herpes Zospter pueden ocasionar uveitis anterior o uveitis posterior en cualquier paciente a cualquier edad y el Citomegalovirus únicamente genera enfermedad intraocular en los pacientes con SIDA o inmunodeprimidos.
El cuadro de uveítis por Herpes puede asociarse a compromiso en la córnea (queratouveitis) y frecuentemente ocasiona aumento de la presión intraocular y glaucoma. Es de difícil manejo en estos casos y muy recurrente. Cuando estos afectan la retina provocan un cuadro denominado “necrosis aguda de retina”, esta enfermedad es una urgencia oftalmológica por la cual el paciente debe ser internado y tratado en forma intravenosa con antivirales durante 2 a 3 semanas debido a lo agresiva y rápida evolución. Además tiene la característica de bilateralizarse si el tratamiento en el primer ojo afectado no es adecuado. La complicación más frecuente de esta retinitis es un desprendimiento de retina de muy difícil resolución.
Tuberculosis
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que muy raras veces puede afectar los ojos. Las manifestaciones de la tuberculosis ocular son la presencia de granulomas en la coroides, de múltiples focos de coroiditis, de vasculitis retinal, y la presencia de una uveítis anterior granulomatosa.
Estos pacientes tienen como regla el antecedente del contacto con personas tuberculosas. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, es decir mediante la observación de la uveítis granulomatosa por parte del médico oftalmólogo. La asociación con focos de tuberculosis en el pulmón o en otros sectores del organismos se ven en aproximadamente la mitad de los casos.
El tratamiento es con 3 o 4 drogas antituberculosas durante 6 a 12 meses asociado a antiinflamatorios.
SIDA
Los cuadros inflamatorios intraoculares que pueden presentar los pacientes con SIDA, especialmente cuando su inmunidad está deprimida, son de origen infeccioso. El más frecuente es la retinitis por el citomegalovirus. También pueden presentar cuadros de retinitis por los otros virus herpes, por toxoplasmosis y endoftalmitis endógenas por diversos hongos. Es importante conocer que con cierta frecuencia estos cuadros inflamatorios oculares pueden ser la primera manifestación del SIDA.
El tratamiento de la uveítis asociada al SIDA es mediante los antimicrobianos específicos para cada entidad asociado a antiinflamatorios.
Hongos
El cuadro inflamatorio intraocular que provocan los hongos cuando llegan al ojo se denomina endoftalmitis endógena fúngica. Estos cuadros se presentan ante la presencia de factores predisponentes, es decir, que el paciente debe tener un antecedente clínico que lo exponga a la infección por estos hongos, especialmente inmunosupresión. Los elementos predisponentes pueden ser:
- Estar interno en unidad de cuidados intensivos
- Cirugía reciente
- Alcoholismo
- Drogadicción intravenosa
- SIDA
- Quimioterapia para el cáncer
- Corticoides sistémicos de uso crónico
- Aborto
- Diabetes.
Sífilis
La Sífilis es una infección crónica de trasmisión sexual, sus síntomas y órganos afectados son muy variados. Cuando se sospecha compromiso ocular por sífilis es necesario descartar compromiso neurológico, ya que suelen ir muy asociados. En todo paciente que sospechamos un cuadro de sífilis debemos investigar también la presencia del virus del HIV.
La afectación de los ojos se presenta con manifestaciones de lo más diversas, por ello el estudio de esta entidad está incluido en la rutina de todo cuadro de uveítis que no sea característico de alguna entidad. Puede presentar vasculitis retinal, desprendimiento de retina inflamatorio, neuritis óptica, retinitis, uveítis anterior o intermedia, vitreítis, entre otras.